OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY * Zgoda wymagana

JESTEM WNIOSKODAWCĄ zameldowanym na stałe na terenie Miasta Żywca: Wraz z wnioskiem przedkładam dokumenty podlegające zwrotowi przy wydaniu Karty: aktualną fotografię, jak do dowodu osobistego, legitymacji szkolnej lub studenckiej, opisaną na odwrocie imieniem i nazwiskiem osoby widniejącej na zdjęciu. W przypadku złożenia wniosku drogą elektroniczną, aktualną fotografię, jak do dowodu osobistego, legitymacji szkolnej lub studenckiej osób dla których wnioskuje się o wydanie Kart należy dostarczyć przy jej odbiorze. 1. Administratorem danych osobowych pozyskanych podczas realizacji czynności związanych z realizacją Programu pn. Żywiecka Karta Mieszkańca jest Miasto Żywiec - Urząd Miejski w Żywcu, 34-300 Żywiec, ul. Rynek 2, reprezentowany przez Burmistrza Miasta Żywca. 2. W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Urzędu Miejskiego w Żywcu e-mail: ochronadanychosobowych@zywiec.pl. 3. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja Uchwały nr VIII/60/2019 Rady Miejskiej w Żywcu z dnia 15 kwietnia 2019 r. w sprawie wprowadzenia na terenie Miasta Żywca Programu pn. Żywiecka Karta Mieszkańca. 4. Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie wyrażonej zgody, wyłącznie dla potrzeb realizacji powyższego celu przetwarzania. 5. Niewyrażenie zgody będzie skutkowało brakiem możliwości udziału w Programie pn. Żywiecka Karta Mieszkańca. 6. Państwa dane osobowe będą udostępniane podmiotom będącymi dostawcami systemów teleinformatycznych służącymi do obsługi Żywieckiej Karty Mieszkańca, prowadzącymi działalność pocztową lub kurierską w celu obsługi korespondencji oraz innym podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. 7. Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie osoby upoważnione przez Administratora. 8. Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez czas niezbędny do realizacji celu oraz przez czas określony w przepisach nakładających na Administratora obowiązek archiwizowania dokumentów urzędowych. 9. W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do: 1) dostępu do swoich danych osobowych, 2) sprostowania swoich danych osobowych, 3) do żądania usunięcia danych w przypadku cofnięcia zgody na ich przetwarzanie, 4) żądania od Administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych. 10. W każdym momencie może Pani/Pan wycofać zgodę na przetwarzanie danych osobowych, co skutkuje brakiem możliwości dalszego ich przetwarzania i jest jednoznaczne z rezygnacją z Programu pn. Żywiecka Karta Mieszkańca. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem. Sprostowanie i cofnięcie zgody powinno mieć formę pisemną. 11. Posiada Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (00-193 Warszawa, ul. Stawki 2, e-mail: kancelaria@giodo.gov.pl), jeżeli uzna Pani/Pan, że przetwarzanie narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.. 12. Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.

KLAUZULA INFORMACYJNA * Zgoda wymagana

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że: 1.Dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą, dane podaję dobrowolnie i jestem świadoma/y, że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z Programu pn. Żywiecka Karta Mieszkańca. 2. Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku. 3. Zapoznałam/łem się z Regulaminem Programu pn. Żywiecka Karta Mieszkańca stanowiącym załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr BOB.132.2019. Burmistrza Miasta Żywca z dnia 03 października 2019 r. w sprawie regulaminu przyznawania i korzystania z Żywieckiej Karty Mieszkańca. 4. Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miasto Żywiec - Urząd Miejski w Żywcu, 34-300 Żywiec ul. Rynek 2, reprezentowany przez Burmistrza Miasta, dla potrzeb Programu pn. Żywiecka Karta Mieszkańca. 5. Oświadczam, że na dzień składania niniejszego wniosku nie zalegam z opłacaniem należności na rzecz Miasta Żywca, w tym podatków i opłat wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w tym prawa miejscowego.